4+7最新文件，未中選高價藥，提高自負比例，未中選藥品梯度降價。

近日，一份上海市醫保局、市衛健委、市藥監局聯合發布的內部培訓資料——《關于本市做好國家組織藥品集中采購和使用試點有關工作的通知》在業界流傳。

未中選高價藥，提高自付比例

根據文件，上海市將逐步探索醫保支付與采購協同機制，以下為：《國家組織藥品集中采購試點品種通用名及使用同品種“價高藥”個人提高自負比例》，在以上基礎上，上海醫保支付標準也將調整：

對“價高藥”適當提高個人自負比例（老紅軍、離退休人員和一至六級革命傷殘軍人除外）。

上海市城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險參保人員使用“價高藥”的，藥品自負比例提高10%（基本藥物和醫保甲類支付的藥品）或20%（其他藥品）。

實行個人定額自負的抗癌藥，參照上述藥品適當上調額定自負標準。

參加本市社區醫療互助幫困計劃人員參照執行。

住院患者使用“價高藥”的，統一按出院時新的自負比例結算。

參保人員使用”價高藥“的，醫療機構在醫療費用收據的項目明細中應予以標注，以供識別。

（圖片來源：易聯招采網）

未中選藥品，要梯度降價

此外，文件還規定對通用名屬于《上海市基本醫療保險、工商保險和生育保險藥品目錄（2017年版）》，但價格高于中選價格的同通用名未中選藥品（以下簡稱“價高藥”），按照“價格適宜”原則在梯度降價或限價后掛網公開議價采購。

未中選藥品梯度降價的要求在上海2018年度的相關文件中，已經有明確表述。

2018年11月21日，上海市醫藥集中招標采購事務管理所發布《4+7城市藥品集中采購上海地區補充文件》（以下簡稱《文件》）。

《文件》規定，符合本次集中采購申報要求的同品種未中選的最高價藥品，必須在本市2017年中標價（或掛網價）基礎上，根據價差實現梯度降價后（以中選價托底）方可繼續采購使用，價差較大的須進一步加大降價幅度，實際采購價由生產企業和醫療機構通過掛網公開議價采購確定。

符合本次集中采購申報要求的同品種未中選的非最高價藥品，其掛網價應不高于按7.2要求調整后的最高價藥品掛網價，實際采購價由生產企業和醫療機構通過掛網公開議價采購確定。

進口原研藥降價成大概率事件

賽柏藍此前在一次會議曾了解到，不少臨床醫生對于患者是否接受中選藥品非常擔心，因為不少慢性病患者都有自身的用藥習慣。

也有法律方面專業人士提到要求大范圍使用中選藥品，是否涉及干涉患者的自主選擇權問題。

4+7未中選價高藥提高患者自付比例政策一出，以上問題似乎迎刃而解，在自付比例提高的基礎上，患者自己會做出用藥選擇。

可以想見，提高自負比例后，未中選藥品，特別是進口原研藥，要想最大限度爭取剩下的30%-40%的市場份額，降價已成必然。

其實，在正式方案中，已有提高未中選高價藥自負比例的表述。

1月17日，國務院辦公廳正式發布的《國家組織藥品集中采購和使用試點方案的通知》就規定將以集采中標價作為醫保支付標準，對同一通用名下的原研藥、參比制劑、通過一致性評價的仿制藥施行同一支付標準。價高者，超出部分患者自付；價低者，醫保按實際價格支付。

那時就有消息顯示，依據國家文件“以中選價格作為同通用名支付標準“，價格超出部分由患者自付，而此次未中選產品自付提高10%或20%。

其中，基本藥物和醫保甲類的未中標產品，其患者自付提高10%，其他產品的自付提高20%。納入腫瘤靶向藥定額支付的直接提高20%。如果未中標產品的價格降到中標價，則不增加自付比例。

多手段保證中選藥品采購

除針對未中選藥品的價格問題有了進一步的明確，就中選藥品的保證使用問題，文件也強調了以下幾個方面。

1、藥占比等不得影響中選藥品使用

其中，文件第一條就明確，上海市所有非營利醫療機構不得以費用總控、”藥占比、醫院基本用藥數量為由影響中選藥品的供應與合理使用。

醫療機構通過“陽光采購平臺”從中選企業指定的藥品經營或配送企業采購中選品種，并按規定實行零差率銷售，嚴禁任何形式的“二次議價”，使用量原則上不低于上一年度同期水平。

國務院辦公廳正式發布的《國家組織藥品集中采購和使用試點方案的通知》也明確，總額控制、藥占比、一品兩規等不得影響中選藥品使用 。

此外，按照資料內容，上海市、區各部門須加強協同作用，特別是“三醫聯動”要發揮效力。文件明確，加強市、區各部門協同：

2、不完成采購量，扣減醫保額度

市醫保部門將醫療機構采購和使用中選藥品情況納入醫保費用考核范圍，對不能正常完成采購量的醫院，視情況扣減相應醫保費用額度。對處方用量下降明顯的醫生，加強醫師約談。

對采購未中選品種和同類替代品種異常的醫療機構，參考藥品采購第三方評價系統，加強醫保監督檢查頻次和力度。

為鼓勵醫療機構使用中選品種，主動降低藥品費用，當年度醫?？傤~預算額度不做調減，并在核算年度結余留用時予以單列，適當傾斜。

此前，上海市人社局、醫保辦、衛計委、食藥監局、物價局五部門聯合發布“關于做好本市第三批醫保藥品帶量采購有關工作的通知 （以下簡稱通知）。

就中標藥品的采購和使用，通知明確了醫療機構和醫生的責任，對于無法正常完成采購量的醫院將相應扣減醫保費用額度。

具體的監督執行規定如下： 市醫保部門對不能正常完成采購量的醫院，視情況扣減相應醫保費用額度，對處方用量下降明顯的醫生，加強醫師約談。

3、調動醫務人員使用中選藥品積極性

市衛生健康部門負責醫療機構藥品使用監測，對不按規定采購和使用中選藥品的醫療機構，在公立醫院績效考核評價，公立醫院改革補資金、醫療機構等審評、國家及地方重點專家評定和復核、醫療機構負責人目標責任考核中予以懲戒。

對不按規定使用藥品，誘導患者使用未中選藥品或同類品種替代中選品種的醫務人員，按照有關規定嚴肅處理，為促進醫療機構改革，對使用中選品種后，醫保結余留用的資金，可按照“兩個允許”（允許醫療機構突破現行事業單位工資調控水平，允許醫療服務收入扣除成本并按規定提取各項基金后主要用于人員獎勵）的要求，統籌用于人員薪酬支出。

4、保證中選藥品質量

市藥品監督部門負責建立嚴格的中選藥品質量監督機制，密切跟蹤中選藥品質量，加大抽檢力度，將中選品種全部列入2019年度抽檢計劃，按照質量標準及溶出曲線等一致性評價數據，做到全品種，全覆蓋抽檢，并采用近紅外光譜建模等方式跟蹤監測中選藥品質量。

市藥事所負責組織簽訂中選藥品購銷協議并及時預付貨款，加強對醫療機構采購中選藥品情況分析，通過陽光采購平臺公示醫療機構采購和使用中選品種的比例和排名，接受社會監督。

區衛生形成部門負責督促醫療機構按照合同規定與企業即時結算，嚴查不按時結算藥款的問題，并會同區醫保部門積極動員各醫療機構和醫務人員做好宣傳解釋工作，引導患者優先使用中選品種，形成合理用藥習慣。