以建立現代醫院管理制度為主要目的之一的公立醫院改革是醫改進入深水區的最難點，也是核心突破口。如果這個改革不能突破，其他改革都會受到影響。”中歐國際工商學院衛生管理與政策中心主任蔡江南認為，這是“70條”中最為重要的內容。

三甲醫院編制總量管理、改革國有企業辦醫療機構、支持社會辦醫、完善短缺藥供應保障和仿制藥管理……

5月5日，國務院辦公廳發布共計70條內容的《深化醫藥衛生體制改革2017年重點工作任務》（下稱“70條”）。

除了按照中央深改組第三十四次會議要求，為解決藥品短缺等“老大難”問題出臺政策明確了最后期限。“70條”仍圍繞醫改最核心的公立醫院改革、分級診療等內容展開，但不同以往的是，作為今年的重點任務，“70條”開出編制和薪酬改革等“猛藥”。

公立醫院改革下“猛藥”

人事薪酬和編制是公立醫院改革的兩大難。而從部分城市三甲醫院率先開始的公立醫院編制改革試點將于今年10月落錘。

“70條”明確將由中央編辦作為牽頭部門，于10月底前完成三甲醫院編制改革實行人員總量管理試點的意見。

編制總量管理改革的開啟意味著公立醫院將有更大的用人自主權。因為總量管理要求政府不再安排公立醫院用編進人計劃，而是由公立醫院在人員控制總量內自主制定、執行新進人員計劃。

一些醫生用“實名編制”和“非實名編制”道出改革的實質，后者意味著編制在單位不在個人，個人在人社部門備案，不再由編辦登記，理論上二者享受同等待遇。但也有醫生告訴記者，二者在職稱、考評、調動、晉升上還有差別。

實行人員總量控制以前，職工拿不到編制就意味著醫院留不住人。實行人員總量管理的編制改革，意味著醫院將更有能力穩定職工。但從三甲醫院開始的編制改革對理想狀態下的醫生自由流動影響幾何，目前尚不得知。

“還沒有解綁編制就先改了薪酬，讓編制附著了更多利益，這可能使未來的改革更加困難。”國家衛計委醫院管理研究所一位專家曾向記者表達擔憂。

但從“70條”的任務布置來看，對薪酬改革的推進表述為“開展公立醫院薪酬制度改革試點工作”、“著手制訂適應醫療行業特點的人事薪酬制度相關指導性文件”。相較尚無明確時間節點的薪酬改革，10月落地的編制改革試點似更快一步。

除了人事薪酬和編制，“70條”明確將由國家衛計委在6月底前制定建立現代醫院管理制度的指導意見。

“以建立現代醫院管理制度為主要目的之一的公立醫院改革是醫改進入深水區的最難點，也是核心突破口。如果這個改革不能突破，其他改革都會受到影響。”中歐國際工商學院衛生管理與政策中心主任蔡江南認為，這是“70條”中最為重要的內容。

為了呼應建立現代醫院管理制度的要求，“70條”還明確國家衛計委在9月底前制定加強醫療衛生行業綜合監管的指導意見。

“公立醫院管理體制的改革，是政府從直接干預公立醫院內部事務到超脫出來。如果衛生主管部門不再直接干預，就意味著它要加強全行業的綜合管理。”蔡江南認為，綜合監管指導意見的落地也將利于公立醫院改革的推進。

醫聯體助推分級診療

作為“70條”的第一條內容，《國務院辦公廳關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》已于4月26日發布。

醫聯體的核心目標是通過資源和病人的雙下沉，提升基層服務能力，解決患者跨區域就診、向大醫院集中的問題。

據國務院醫改辦主任、國家衛生計生委副主任王賀勝介紹，截至2016年底，全國共有205個地級以上城市（占地級以上城市總數的60.8%）開展醫聯體試點。

除了要求出臺指導意見，“70條”明確“三級公立醫院全部參與醫聯體，探索對縱向合作的醫療聯合體等分工協作模式實行醫?？傤~付費等多種方式，推動醫療聯合體成為服務共同體、責任共同體、利益共同體、管理共同體”。

蔡江南告訴21世紀經濟報道，醫聯體實質分為“實體聯合”和“虛體聯合”兩種，前者是將經濟利益捆綁在一起，后者是通過信息化等手段做形式上的聯合。目前醫改政策更偏重前者。

蔡江南認為，推動分級診療的關鍵還是提高基層醫生的診療水平和基層用藥、檢查的能力。

值得注意的是，異于醫改依賴公立基層醫療衛生機構能力提升的思路，5月3日召開的國務院常務會議提出鼓勵社會力量舉辦全科診所。

蔡江南認為，通過在社會力量在外部創造競爭壓力，或可改變基層醫療服務的供給格局。但社會力量舉辦全科診所的前提是醫生的自由流動。

“全科診所能成為醫保定點醫療機構當然更好，但不是最重要的。還需要公立醫院取消編制，減少醫生灰色收入，推動醫生流動，開放醫生診所。唯其如此才能促進競爭，迫使公立社區醫療改善服務。”蔡江南說。